Приложение 1
Вопросы анкеты
1.Беспокоят ли Вас головные боли? Да / Нет
2. Можно ли сказать, что Вы легко просыпаетесь от любого шума? Да / Нет
3. Беспокоят ли Вас боли в области сердца? Да / Нет
4. Считаете ли Вы, что в последние годы ухудшилось зрение? Да / Нет
5. Считаете ли Вы, что в последние годы ухудшился слух? Да / Нет
6. Стараетесь ли Вы пить только кипяченую воду? Да / Нет
7. Беспокоят ли Вас боли в суставах? Да / Нет
8.Чувствуете ли Вы перемену погоды? Да / Нет
9. Бывают ли у Вас периоды бессонницы из-за волнений? Да / Нет
10. Беспокоят ли Вас боли в области печени? Да / Нет
11. Беспокоят ли Вас запоры? Да / Нет
12. Бывают ли у Вас головокружения? Да / Нет
13. Стало ли труднее сосредоточивать внимание? Да / Нет
14. Беспокоят ли Вас ослабление памяти, забывчивость? Да / Нет
15. Не бывает ли у Вас жжения, "мурашек", покалывания в теле? Да / Нет
16. Беспокоят ли Вас шум, звон в ушах? Да / Нет
17. Бывают ли у Вас отеки на ногах? Да / Нет
18. Приходится ли Вам отказываться от некоторых блюд? Да / Нет
19. Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе? Да / Нет
20. Беспокоят ли Вас боли в области поясницы? Да / Нет
21. Употребляете ли Вы минеральную воду в лечебных целях? Да / Нет
22. Беспокоит ли Вас неприятный вкус во рту? Да / Нет
23. Можно ли сказать, что Вы стали легко плакать? Да / Нет
24. Считаете ли Вы, что в последние годы ухудшилось зрение? Да / Нет
25. Бываете ли Вы на пляже? Да / Нет
26. Считаете ли Вы, что сейчас Вы также работоспособны, как и прежде? Да / Нет
27. Бывают ли у Вас периоды радостного возбуждения, счастья? Да / Нет
Общий балл (число неблагоприятных ответов) -
Оценка анкеты:
Неблагоприятными являются ответы «Да» на вопросы 1-23, «Нет» на вопросы 25-27 и «плохое» и «очень плохое» на вопрос 24.
Качественная первичная оценка состояния здоровья:
Чем меньше Вы набрали баллов, тем лучше Ваше состояние здоровья:
ОТЛИЧНОЕ - 0 – 2 балла
ХОРОШЕЕ - 3 – 5 баллов
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ - 6 – 9 баллов
ПЛОХОЕ - 10 и более баллов